Опубликовано от

Сообщение плохих новостей пациентам

Портал «Про паллиатив» подготовил перевод статьи, написанной по результатам исследования коммуникационных навыков врачей, проведенного для Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе (США) и опубликованного в январе 2016 года в журнале BUMC Proceedings. В ней описаны азы коммуникации врача и пациента, дан краткий обзор разных протоколов сообщения плохих новостей пациентам и их родственникам, в частности, протокол SPIKES. 

Как сообщать пациентам плохие новости

Если плохие новости сообщает пациенту врач, не получивший соответствующей подготовки, это может иметь отрицательные последствия как для пациентов и их близких, так и для самих врачей. Мы решили выяснить, есть ли необходимость в такой подготовке у сотрудников нашей организации*, и использовали для этой цели анкетирование. Результаты показали, что 91% респондентов считает навык сообщения плохих новостей очень важным, но только 40% полагают, что их профессиональная подготовка позволяет это делать эффективно. Ниже приводится короткий обзор различных подходов к этой ситуации, а также объясняется необходимость проведения соответствующих тренингов для врачей, используя комплексную структурную модель.

Биопсия подтвердила ее опасения: у пациентки рак молочной железы. Теперь Аманде, ординатору в отделении хирургии, предстояло сообщить ей эту новость. Потрясенная и расстроенная этим, она спрашивала себя, как ей объяснить 62-летней женщине, что риск рецидива [в ее случае] очень высок даже при применении химиотерапии, хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Для многих врачей подобная ситуация представляет особую сложность. Многие медицинские работники впервые сообщают плохие новости пациентам, с которыми они знакомы всего несколько часов.

Кроме того, врачам часто приходится действовать без предварительного планирования или подготовки (1). Учитывая, что плохие новости могут «радикально и в отрицательную сторону изменить взгляд пациента на свое будущее» (2), такой подход едва ли можно назвать успешным.

В медицинском образовании более важными традиционно считаются врачебные компетенции, а не навыки общения с пациентом. Врачи, таким образом, оказываются неподготовленными к сложным и эмоционально напряженным ситуациям – например, сообщению пациенту плохих новостей. Опасения врачей, связанные с сообщением плохих новостей, включают в себя следующие:

  • страх быть обвиненным, вызвать [негативную] реакцию,
  • неготовность к выражению [сильных] эмоций,
  • неспособность дать ответ на все вопросы,
  • боязнь перед лицом неизвестности,
  • страх некомпетентности.

Кроме того, врачи могут и сами опасаться болезней и смерти (2). Все эти [факторы] могут привести к возникновению эмоционального отчуждения между врачом и пациентом (1). Наконец, когда плохие новости сообщаются в неуместной или бестактной манере, это может отрицательно сказаться на процессе адаптации пациента и его близких.

Различные подходы к сообщению плохих новостей

Таким образом, если врач не умеет правильно сообщать плохие новости, это отрицательно сказывается как на нем самом, так и на его пациенте. Поэтому необходимость обучения врачей данному навыку очевидна. Оптимальный вариант – это тренинг, ориентированный на пациента и его близких. Такой подход не только ставит пациента во главу угла, но также, по некоторым данным, обеспечивает наибольшую удовлетворенность [качеством обслуживания] и помогает пациенту воспринимать врача как человека небезучастного, доступного для общения, вселяющего надежду и не властного (6).

В рамках подхода, ориентированного на пациента и его близких, врач сообщает информацию тем способом, который отвечает потребностям пациента и его близких. Эти потребности определяются на основании культурных, духовных и религиозных убеждений пациента и его близких, а также традиций, которых они придерживаются (7). Сообщая информацию с учетом этого, врач должен удостовериться, что пациент ее правильно понял, а также проявить эмпатию. В этом отличие данного подхода от чисто эмоционального, характеризующегося тем, что врач подчеркивает печальный характер новости и в избытке проявляет сочувствие и эмпатию. Такой подход в наименьшей степени обнадеживает пациента и препятствует эффективному обмену информацией (6).

Кроме того, качественное обучение должно включать в себя протокол самого процесса сообщения плохих новостей (8). В литературе описано несколько таких протоколов, которые были апробированы на практике. Этой теме посвящены многие публикации Бакмена (Buckman) (2,9, 10) — в частности, одна из ключевых его работ, изданная в 1992 году («Как сообщать плохие новости: пособие для медицинских работников»). Его рекомендации включают в себя следующие: необходимость личной встречи; определение степени осведомленности пациента; обмен информацией; подтверждение, что информация правильно понята; договоренность о дальнейших действиях и ее выполнение (2).

Файн (Fine) предложил протокол, состоящий из пяти этапов:

  1. Подготовка места проведения встречи, оповещение пациента о временных ограничениях и цели встречи с учетом потребностей пациента и его культурных и религиозных ценностей;
  2. Получение информации, включая такие вопросы как степень осведомленности пациента [о болезни], какую дополнительную информацию он хочет получить, что он думает о своем состоянии;
  3. Обмен информацией с целью пересмотра дальнейших планов и обучения [пациента];
  4. Получение информации: оценка восприятия информации пациентом, разъяснение ошибочно понятой информации, тактичное разрешение разногласий;
  5. Реакция пациента: оценка реакции пациента на полученную информацию и завершение беседы (7).

ВАЖНО Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES (10):

S (setting up) – подготовиться к беседе;
P (perception) – выяснить, как пациент воспринимает свою болезнь;
I (invitation) – дождаться, когда пациент попросит сообщить ему новости;
K (knowledge) – предоставить пациенту информацию;
E (emotions) – отреагировать на эмоции пациента, проявить эмпатию;
S (summary/strategy) – подвести итоги и разработать стратегию дальнейших действий.

На сайте VitalTalk представлена более подробная информация о протоколе SPIKES, а также статьи и видеоматериалы с пошаговым описанием и демонстрацией.

Ребоу (Rebow) и МакФи (McPhee) предложили модель ABCDE:

A (advance) — предварительная подготовка;

B (build) – создание терапевтической атмосферы / выстраивание терапевтических отношений [с пациентом];

C (communicate) — качественная коммуникация;

D (deal) – проработка реакции пациента и его близких;

E (encourage) – поддержка и признание права пациента и его близких выражать любые эмоции.

Кроме приведенных выше, есть и много других публикаций, касающихся навыков коммуникации при сообщении пациентам плохих новостей.

Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при сообщении плохих новостей, включают в себя:

  • обстановку [во время встречи],
  • социальный контекст,
  • специфику самого сообщения (13).

Так, место [проведения консультации] должно быть тихим, удобным, уединенным. Что касается самого процесса, то сообщать плохие новости нужно в удобное для пациента время, когда это можно сделать при личной встрече, без помех, при наличии достаточного времени.

В идеале пациент должен иметь возможность прийти на встречу с теми, кто может оказать ему поддержку. Что касается содержания сообщения, то врач должен быть подготовлен. Он должен знать, какой информацией уже располагает пациент, должен уметь вселить в пациента надежду, дать пациенту возможность выразить свои чувства, задать вопросы, а в конце подвести итоги. Информацию необходимо сообщать, проявляя сочувствие и уважение, на языке, понятном пациенту, без использования медицинского жаргона и специальных терминов.

Как уже говорилось выше, в распоряжении специалистов имеется большое количество ресурсов для улучшения качества коммуникации, включая статьи и онлайн-инструменты (тот же VitalTalk). В то же время нет гарантии, что специалисты будут ими пользоваться. Поэтому мы решили выяснить, есть ли необходимость в проведении дополнительного тренинга в нашем отделении.

Анализ потребности в обучении коммуникации

Для устранения пробела в образовании сотрудников мы сначала провели подготовительный опрос для сбора базовых данных о том, каким опытом обладают и какой подход к сообщению плохих новостей используют хирурги, работающие в нашей организации. Этот же опрос использовался для сбора пробных данных для будущих исследований, а также для оценки необходимости специального обучения, направленного на улучшение коммуникационных навыков при сообщении плохих новостей. В опросе приняло участие 54 сотрудника (17 женщин и 37 мужчин) хирургического отделения медицинского центра Бейлорского университета в Далласе, штат Техас. 34 респондента на момент опроса проходили интернатуру, а 20 являлись штатными врачами.

Результаты показали, что 93% респондентов считают умение сообщать плохие новости крайне важным навыком, а 7% — достаточно важным. Тем не менее, только 43% респондентов сочли, что они получили необходимое обучение, позволяющее им делать это эффективно. 85% считают, что им нужно дополнительное обучение. Из этих 85% штатные врачи составили 26%, а интерны — 59%. Зависимость [определенного] ответа от пола участника выявить не удалось. Как и предполагалось, респонденты, обладающие большим опытом (например, те, кто уже много лет работает в данной области) отмечали большую подготовленность к сообщению плохих новостей, нежели те, у кого профессиональный опыт был меньше.

Обсуждение

На основании полученных результатов стала очевидной необходимость проведения образовательных мероприятий для улучшения навыков коммуникации в хирургическом отделении. Для устранения этого пробела в обучении было проведено дальнейшее исследование с целью определения эффективности модели ABCDE в рамках подхода Ребоу и МакФи (12) с использованием модифицированных и дополнительных материалов из других источников, включая VitalTalk. Кроме того, в исследовании использовались стандартизированные данные пациентов, три различных сценария сообщения плохих новостей, видеозаписи бесед и отзывы пациентов. Если такой подход окажется успешным, он послужит основой для новых образовательных программ в нашем отделении.

Профессионализм и навыки межличностного общения — две из шести основных компетенций, фигурирующих в требованиях к специалистам Совета по аккредитации высшего медицинского образования.

В отличие от более конкретных компетенций, таких как медицинские знания, которые могут оцениваться в процессе внутренних экзаменов, оценка профессионализма и навыков коммуникации — процесс более сложный и субъективный. В противоположность традиции имплицитного обучения профессионализму, когда интерны наблюдают за поведением врачей в клинике, по нашему мнению, необходимо эксплицитное структурированное обучение с использованием формальных учебных планов. Мы надеемся, что включение курса по развитию коммуникативных навыков в план обучения хирургов, интернов и других сотрудников больниц поможет им чувствовать себя более уверенно при выполнении этой сложной задачи.

Литература

  1. Orlander JD, Fincke BG, Hermanns D, Johnson GA. Medical residents’first clearly remembered experiences of giving bad news. J Gen Intern Med 2002; 17(11): 825–831.
  2. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6430): 1597–1599.
  3. VandeKieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician 2001; 64(12): 1975–1978.
  4. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341(8843): 476–478.
  5. Fine RL. Keeping the patient at the center of patient- and family-centered care. J Pain Symptom Manage2010; 40(4): 621–625.
  6. Schmid Mast M, Kindlimann A, Langewitz W. Recipients’ perspective on breaking bad news: how you put it really makes a difference. Patient Educ Couns 2005; 58(3): 244–251.
  7. Fine RL. Personal choices—communication among physicians and patients when confronting critical illness. Tex Med 1991; 87(9):76–82.
  8. Cunningham CC, Morgan PA, McGucken RB. Down’s syndrome: is dissatisfaction with disclosure of diagnosis inevitable? Dev Med Child Neurol 1984; 26(1): 33–39.
  9. Buckman R. Communication skills in palliative care: a practical guide. Neurol Clin 2001; 19(4): 989–1004.
  10. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5(4): 302–311.
  11. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
  12. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med 1999; 171(4): 260–263.
  13. Ptacek JT, Fries EA, Eberhardt TL, Ptacek JJ. Breaking bad news to patients: physicians’ perceptions of the process. Support Care Cancer 1999; 7(3): 113–120.

Авторы: Kimberley R. Monden, PhD, corresponding author Lonnie Gentry, MTh, and Thomas R. Cox, PsyD
Оригинал статьи: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677873/ Оригинал переведенной статьи: https://pro-palliativ.ru/blog/soobshhenie-plohih-novostej-patsientam/

Публикация подготовлена в рамках проекта «Школа профессиональных коммуникаций» реализуемый при поддержке Фонда президентских грантов.